Аннотация Основной целью медицинского страхования являются предоставления гарантий на получение медицинской помощи в случае возникновения страхового случая за счёт накопленных средств, а также организация профилактических мероприятий для населения. С переходом на страховые принципы в медицине появились понятия «страховая медицина» и «медицинское страхование», являющиеся разными явлениями в структуре права. Страховая медицина подразумевает под собой способ финансирования здравоохранения, источником которого являются страховые взносы. Медицинское страхование это узкое понятие, подразумевающий вид страховой деятельности. В Российской Федерации социальная защита интересов граждан в области охраны здоровья осуществляется посредством медицинского страхования. В России существует два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное медицинское страхование. Дефиниция обязательного медицинского страхования, относит его к одному из видов социального страхования. Ключевые слова: медицинское страхование, ОМС, ДМС. В советский период истории нашей страны система здравоохранения имела бюджетную модель и остаточный принцип финансирования, что привело к абсолютной несостоятельности финансовых резервов к моменту становления нового государства в 1991 году. Симбиоз бюджетного и страхового принципов финансирования оказался одним из выходов для сохранения прав граждан на получение медицинской помощи в рамках бесплатных гарантий. В российском праве последние десятилетия укрепилось понятие медицинское страхование. Отношения, возникающие в сфере медицинского страховании, регулируются: международными нормативными правовыми актами, международными договорами Российской Федерации и внутригосударственными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Российская Федерация является правопреемницей СССР, поэтому вопросы становления медицинского страхования следует рассматривать начиная с периода введения бюджетных принципов оказания медицинской помощи и централизации политики в области охраны здоровья граждан. Условно становление и трансформации медицинского страхования можно разделить на 5 этапов. I этап (1917 — 1969 гг). Ликвидирование частной медицинской практики и переход на бюджетный принцип здравоохранения Советское здравоохранение берёт своё начало с 1917 года, после проведения революций и смены политической парадигмы был принят Декрет СНК РСФСР от 18.07.1918 г. «О народном комиссариате здравоохранения». Этот нормативный правовой акт менялся и дополнялся другими подзаконными актами — постановлениями, вплоть до 1969 года. В этот период регулирование вопросов здравоохранения осуществлялось ведомственными нормативными правовыми актами. За этот время полностью ликвидировали частную медицинскую практику, все учреждения медицинской сферы стали государственными. II этап (1969 — 1991 гг). Бюджетная модель здравоохранения. В 1969 году с принятием Закона СССР от 19.12.1969 «Об утверждении основ законодательства союза ССР и союзных республик о здравоохранении» наступил новый виток в развитии отечественного здравоохранения. Вопросы здравоохранения были выведены из под ведомственного регулирования и стали относится к компетенциям Союза ССР и союзных республик. Закон регламентировал не только вопросы предоставления медицинской помощи населению, но и охватывал весьма широкий круг вопросов прямо или косвенного относящихся к системе здравоохранения. Вместе с тем данные вопросы регулировались очень «поверхностно» и не полно, в законодательстве оставались серьезные пробелы, которые пытались урегулировать постоянными внесениями изменений. Не смотря на реформирование законодательства оставалось несоответствие Закона требованиям и запросам общества: отсутствие регулирования предоставления новых методов диагностики в рамках предоставления бесплатной медицинской помощи, квалификация видов медицинской помощи, а как следствие и отсутствие высотехнологичной медицинской помощи. III этап (1991 — 1993 гг). Переход на страховые принципы осуществления медицинской помощи Смена формы правления государства повлекла за собой смену принципов осуществления медицинской помощи. В 1991 году был принят Закон Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании в Российской Федерации». Регулирование отношений в сфере здравоохранения и применение принципов страхования абсолютно поменяло парадигму осуществления медицинской помощи. После введения Закона появилось понятие «медицинское страхование». Законодатель разделил понятия медицинское страхование на обязательное и добровольное. Объект медицинского страхования, как обязательного так и добровольного был определён страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Обязательное медицинское страхование в этот период финансировалось за счёт средств республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РСФСР и бюджетов местных Советов народных депутатов, а также средств государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов, личных средств граждан, безвозмездных и (или) благотворительных взносов и пожертвований, доходов от ценных бумаг, кредитов банков и других кредиторов и иных источников, не запрещенных законодательством Союза ССР, РСФСР и республик в составе РСФСР. Аккумуляция средств, рассчитанных на покрытие медицинских услуг, оказанных по полисам медицинского страхования, предполагалась в созданных самостоятельных фондах здравоохранения и фондах медицинского страхования, созданные советами народных депутатов. Органы исполнительной власти федеральной и территориальной, а также местная администрация являлись распорядителями фондов и определяли размеры их финансирования. Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование определялся Советом Министров и Верховным Советом РСФСР. Медицинские учреждения пользовались особыми условиями налогообложения, а именно при выполнении программ обязательного медицинского страхования доходы от этих услуг налогами не облагались. Подобные действия приводили к искусственному увеличению заболеваемости населения. Принятие Закона привело к тому, что введение понятий медицинского страхования и механизмов его финансирования вступили раньше, чем были подготовлены для этого экономические условия в стране. К моменту вступления в силу Закона отсутствовал практический механизм реализации обязательного медицинского страхования. Такое затруднение было связано с гражданско-правовым характером регулирования и добровольного, и обязательного страхования. То есть субъектам медицинского страхования предоставлялись значительные свободы в организации системы взаимоотношений. При этом в законодательстве отсутствовали достаточно подробно разработанные механизмы государственного регулирования и публичного контроля за обязательным медицинским страхованием. Первоначальная редакция Закона привела к тому что страховщики и медицинские организации старалась взаимодействовать только к платежеспособным страхователям. За пределами их интересов оставались работающее население с низким уровнем дохода, а также неработающие граждане. IV этап (1993 — 2010) После многочисленных изменений обязательное медицинское страхование определили как часть государственных социальных гарантий, обеспечивающих равные возможности в получении медицинской помощи. Посредством законодательства происходит разделение предметов ведения Российской Федерации и субъектов. Происходит введение понятий Федеральный и территориальный фонд. В субъектах РФ введение обязательного медицинского страхования встретило сопротивление в среде руководителей всех звеньев. В ряде субъектов РФ руководители проявили интерес к осуществлению реформы и готовы были взять на себя руководство этим процессом. К ним относились те субъекты РФ, которые в конце 80-х годов участвовали в эксперименте по введению нового хозяйственного механизма в здравоохранении (Кемерово, Ленинград, Самара и т.д.). Одной из задачей вставшей перед законодателем стала формирование государственного органа, который бы не только отвечал за осуществление реформ ОМС, но в силу своего положения был бы заинтересован в ней. Основные вопросы, которые требовали решения в этот период были: организация финансовых потоков средств ОМС; аккумулирование данных средств; реализация Закона; осуществление государственного контроля в системе ОМС. Финансовые средства системы ОМС нужно было направить в русло публично-правового регулирования через систему государственных некоммерческих внебюджетных фондов ОМС, обеспечив их подконтрольность и подотчетность Правительству РФ, что и было сделано в 1993 году вначале Постановлением Верховного Совета РФ № 4543-1, а затем Законом РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». V этап (2010 — настоящее время) закрепление основных принципов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» направлен на усиление гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи. В Законе закрепляются принципы осуществления обязательного медицинского страхования как составной части обязательного социального страхования: всеобщий характер обязательного медицинского страхования, государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков, автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования. Закон определяет субъекты обязательного медицинского страхования: застрахованные лица, страхователи, страховщик — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации. Определен правовой статус всех субъектов обязательного медицинского страхования и механизм их взаимодействия. К застрахованным лицам отнесены работающие и неработающие граждане Российской Федерации. Установлено, что постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства имеют такие же права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации. Страхование детей с рождения до государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители, после государственной регистрации рождения по достижении совершеннолетия либо по приобретении ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – страховой медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными представителями. Законом закрепляется право застрахованного лица на выбор/замену страховой медицинской организации. Исключается право работодателя и органов государственной власти субъектов Российской Федерации на выбор страховых медицинских организаций. Застрахованное лицо будет вправе заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную, при этом страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Гражданин обладает правом выбора медицинской организации и врача, правом на получение медицинской помощи в любой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования. Информация о медицинских организациях и страховых медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, будет доступна для граждан на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сети Интернет. Акт предусматривает участие в заявительном порядке в системе обязательного медицинского страхования медицинских организаций любых организационно-правовых форм и имеющих имущество в любой форме собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации. Медицинским организациям теперь не требуется решение органов государственной власти субъектов Российской Федерации об их участии в системе обязательного медицинского страхования. В целях повышения информированности граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи предусматривается право застрахованного лица на получение от территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации, защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного (индивидуального) учета в системе обязательного медицинского страхования. У застрахованных лиц с вступлением Закона в силу, появился страховой медицинский полис единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации и действующий на всей территории Российской Федерации. Закон устанавливает, что страхователями для работающих граждан являются плательщики страховых взносов на обязательное медицинское страхование, предусмотренные частью 1 статьи 5 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Предусматривается право страхователя на получение информации от страховщика, связанной с регистрацией страхователей и уплатой страховых взносов. Страхователь сможет выступать в качестве представителя застрахованного лица для упрощения процедуры выбора или замены страховой медицинской организации. Установление единого страховщика в системе обязательного медицинского страхования — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, влечёт за собой централизацию и оптимизацию финансовых средств, предназначенных для осуществления обязательного медицинского страхования. Отдельные полномочия страховщика осуществляются территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Предусматривается система экономических стимулов, которая мотивирует страховые медицинские организации осуществлять контроль качества медицинской помощи, обеспечивать реализацию прав застрахованных лиц. Установлено поощрение страховым медицинским организациям в зависимости от показателей здоровья застрахованных лиц, что побуждает страховые медицинские организации способствовать осуществлению профилактических мероприятий в медицинских организациях, внедрению наиболее эффективных методов лечения, заключению договоров с наиболее успешно работающими медицинскими организациями. В целях повышения качества оказания медицинской помощи застрахованным гражданам обеспечивается создание конкурентной среды между медицинскими организациями. Предусматривается защита от финансовых рисков в системе обязательного медицинского страхования. Предполагается установление резервов в страховых медицинских организациях. Резерв оплаты медицинской помощи используется в случае недостатка средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Резерв финансового обеспечения предупредительных мероприятий является инструментом снижения затрат на оказание медицинской помощи и стимулирования медицинских учреждений, достигающих наилучших результатов в лечебном процессе. Реализация права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования. Законом закреплено осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования и договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определен порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов обязательного медицинского страхования в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц. Заключение Анализ основных этапов трансформации системы медицинского страхования показывает, что не смотря на переход с бюджетной модели на страховую, государство не отказывается от своих обязательств перед населением. Благодаря совершенствованию законодательства источники финансового обеспечения системы здравоохранения в Российской Федерации приведены в соответствие с полномочиями федеральных органов исполнительной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в системе здравоохранения.
